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中国地质大学(武汉)学生医疗管理办法

发布日期:2017-07-10 16:56:55   点击量:   发布人:admin


中国地质大学(武汉)学生医疗管理办法

 

第一条  为了切实保障学生的基本医疗保障待遇,根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发[2008]119号)、《湖北省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》  (鄂政办发[2009]2l号)、《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》 (武政规〔2014〕25号)和中国地质大学(武汉)《学生医疗保障制度实施办法(试行》(地大校办字[2010]8号)等文件精神,结合我校实际,制定本实施办法。

第二条  本实施办法适用的保障对象包括以下两类:

(一)在中国地质大学(武汉)注册接受全日制普通高等学历教育的本科生;

(二)在中国地质大学(武汉)注册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生。

以上两类学生属于本实施办法规定的保障对象(以下简称“大学生”),但未按规定缴纳居民医保个人保费的大学生不享受本实施办法规定的医疗待遇,一切医疗费用由个人承担。本办法不适用于来华留学生、在中国地质大学注册接受非全日制普通高等学历教育,或在中国地质大学注册接受非学历教育的各类学生。

第三条  医疗保障方式

(一) 根据《关于调整我市城镇居民医疗保险个人缴费有关政策的通知》(武人社〔2015〕76号)规定,大学生每年应缴纳医保费由原来的定额调整为按比例缴纳,其缴纳的金额为上上年度武汉市城乡居民人均可支配收入的0.57%,故每年缴纳医保费不同(2017年-2018学年度根据《关于调整2017年度城镇居民基本医疗保险个人缴费有关政策的通知》的文件要求,大学生医保费为185元).按规定足额缴纳居民医保费的学生不能享受本办法规定的医疗待遇,一切医疗费用由个人承担。

 (二)享受医疗保障的起止时间

住院:当年的9月1日至次年的8月31日。

门诊:新生享受门诊医疗统筹的时间为:自办理入学手续,足额缴纳当年医保费并取得正式学籍起至次年的8月31号;老生享受门诊医疗统筹的时间为足额缴纳当年医保费至次年的8月31号(毕业生的享受待遇的截止时间办理离校手续之日止)。

    (三)因疾病等原因按学校学籍管理规定办理休学,在休学期间,可以享受大学生住院医疗保障待遇;休学后或因其他原因延期毕业的学生如在新的学年希望继续享受医保待遇,须到医院医保办登记并财务办理缴费手续。

(四)大学生参保缴费有时限规定,即秋季新学年开始是学校批量办理的时间。在此期间缴费的学生的参保资格从9月1日算起;未缴费成功的学生可以当年年底申请参保,其享受医保待遇的时间从次月1日算起(在参保起始前发生的任何医疗费均不能报销)。申请参加保险的截止时间为当年的12月31号前。

第四条  普通门诊统筹医疗保障待遇与就医管理

(一)大学生普通门诊医疗是指住院和门诊重症以外的疾病的治疗。学校根据武汉市社保中心拨付的普通门诊资金和上级主管部门关于大学生日常医疗的财政拨款建立大学生普通门诊统筹制度。大学生在门诊医疗发生的医疗费由学校和个人按比例承担。

(二)门诊定点医院

1、普通门诊定点医院:中国地质大学(武汉)校医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、华中科技大学附属同济医院、协和医院、广州军区武汉总医院、湖北省妇幼保健院、湖北省中医院。

2、专科门诊定点医院:武汉市医疗救治中心(传染病)、武汉市第一医院(皮肤)、武汉市第三医院(烧伤)、湖北省肿瘤医院(肿瘤)、武东医院(精神病)、梨园医院(精神病)、武汉大学口腔医院(口腔),洪山疾控中心(结核病)。

(三)大学生门诊发生的医疗费用按以下比例由学校和大学生个人分别承担:

1、校医院门诊发生的符合规定的医疗费:学校报销90%、个人承担10%。

2、校外医院门诊发生的符合规定的医疗费用,属于我校门诊定点医院:学校报销85%、个人承担15%;非定点医院:学校报销50%、个人承担50%;校外医院门诊发生的符合规定的超过100元(含100元)检查费用,先由个人支付10%,剩余部分按以上比例报销;特殊诊疗项目如体外碎石等,须先由个人支付20%,剩余部分再按相关比例报销

3、普通门诊用药目录参照《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品的目录》(2017年版)执行,诊疗项目和服务设施范围按照武汉市基本医疗保险的规定执行(用药目录、诊疗项目和服务设施可根据省、市基本医疗保险最新文件精神做相应调整)。

(四)门诊统筹病历办理及管理

l、大学生门诊统筹病历的办理(以下简称“病历”)凡国家计划内招收的各类学生,足额缴纳当年医保费、并取得正式学籍,方能办理。在未办理门诊病历前不能享受门诊统筹医疗。

2、门诊统筹病历管理:参加了大学生居民医保的大学生必须持校医院核发的病历就诊。未带按自费处理;借他人病历就诊者,一经发现没收其病历,按自费处理,并责令其借病历人写出书面检查,并由院系主管学生工作的领导审核盖章,纳入学生诚信统一管理平台。经医院审核通过后,给予一定的罚款后退还。

凡遗失学生病历者,须持学院证明到大学生医保办办理挂失手续。自挂失之日起一个月内在门诊就医所产生的医疗费自理。挂失一个月后,给予补办并另交工本费5元。

    (五)就诊及转诊规定

1、中国地质大学(武汉)校医院是我校大学生就医的首诊医院。大学生门诊就诊时须遵守医院门诊相关规定。

2、因病情特殊或校医院条件有限需转往他院门诊治疗的,由经治医生在病历上注明转诊建议并开具转诊单,由主管院长签字后方可转院(急诊除外,如外伤大出血、心脏病发作等)。转诊一般只限转一个科室,一张转诊单限一次校外就诊。

3、大学生如在校外定点医院急诊后需要继续门诊检查治疗者,须先在校医院诊治,经校医院医生根据病情需要提出转诊意见并开具转诊单后,方可在急诊医院继续诊治。

4、大学生经学校批准在外地实习、课题研究、社会调查等期间患急性病需要就医时,应在当地选一所医保定点医院诊治,发生的门诊医疗费按定点医院报销比例报销。

5、寒暑假、法定节假日及双休日回家期间,因患急性病(如急性阑尾炎、肺炎)需在家乡治疗时,应在当地选一所医保定点医院诊治,发生的门诊医疗费按非定点医院报销比例报销。

第五条  门诊重症和住院医疗保障待遇与就医管理

(一)大学生门诊重症和住院发生的医疗费用由医保基金按规定比例支付。在一个保险年度内,医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为13万元(含大学生在市内医保定点医疗机构及转院定点医疗机构住院、门诊重症和在市外医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用)(详见附件)。

(二)符合医保规定的门诊重症发生的医疗费用,医保基金支付70%,个人负担30%。

(三)大学生住院发生的符合医保规定的医疗费用,在起付标准及以下部分的住院费由大学生个人负担,起付标准以上部分的住院费由医保基金和个人按照规定的比例承担。大学生住院医疗费用的起付标准及医保基金和个人支付比例为:  

医保定点医院

起付标准

医保基金支付比例

个人支付比例

三级医院

800元

60%

40%

二级医院

400元

70%

30%

一级医院

200元

80%

20%

(四)大学生门诊重症和住院发生的医疗费中,其药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照武汉市基本医疗保险有关规定执行。

(五)大学生应当持本人身份证在医保定点医院住院,在办理入院的入院处说明自己是大学生医保。如入院时未带身份证先以自费方式办理的住院,须在入院两日内向院方出示身份证由自费转大学生医保,结算时须以大学生医保结算。如院方不肯以大学生医保结算,可找院方的医保办解决。

 (六)符合办理门诊重症的大学生可以自己选择一所医保定点医院作为本人治疗门诊重症的定点医疗机构。

(七)大学生患病住院应在校医院住院治疗,也可选择到武汉市定点医院住院治疗(同济、协和不是住院的医保定点医院)。

(八)对因病情需要转往武汉市转诊非定点医院(如同济医院、协和医院),须经本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续,并报武汉市医保中心核准。除紧急抢救外,未按规定办理转诊手续发生的医疗费用,医保基金不予支付;因紧急抢救在同济、协和住院的,办理住院手续当天须向学校医保办报告,由医保办向武汉市医保中心申请备案。

(九)大学生因病休学或经学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等期间,需要在外地住院时,应选择当地医保定点医疗机构就医。所发生的医疗费用,由学生个人自行垫付,回校后尽快向医保办递交相关住院资料及证明,按相关规定报销结算。

第六条  医疗费用的报销结算

(一)大学生普通门诊统筹医疗费用的报销结算

1、大学生在校医院发生的普通门诊医疗费用,由本人在校医院直接支付个人承担部分。

2、大学生外医院发生的符合转诊至校规定的普通门急诊医疗费应到校医院报销结算。大学生凭转诊单、校医院及校外医院病历、医疗费原始收据及费用明细清单,在规定的报销时间由院长审核签字后到校医院财务报销。

3、每个保险年度医疗费用报销三次,报销时间大致定在每年5-6月与11-12月及次年3月份补报(补报上年度医疗费),具体时间见学校办公网、校医院网站、医院微信公众号各院系通知。

(二)大学生在医保定点医院治疗门诊重症疾病和住院发生的医疗费,由大学生持本人身份证(办理门诊重症的学生须出示门诊重症病历)直接与定点医院据实结算个人支付部分费用(注:此时大学生医保待遇已完成)。如缴纳了商业保险的同学,出院时按商业保险的要求提供相关资料到学工处或研究生院的就业办办理。

(三)大学生在外地住院发生符合规定的医疗费,必须在出院后2个月内(应届毕业生必须在办理离校手续前)到医保办递交以下资料:身份证和银行卡复印件、病案首页、临时医嘱、长期医嘱、手术记录等相关住院资料、医疗费原始发票及住院汇总账单,再由医保办向医保中心或东湖社保处递交资料。

(住院资料、发票收据、住院清单须复印两套:有医疗费原始发票及住院清单的一套交医保办,另一套等医保中心出具分割单后再报商业保险)。

第七条  学校和医保基金不予报销的医疗费

(一)未经校医院同意,自行去定点医院或其他医院就诊发生的费用。

(二)转诊后发生的检查费、药品费及住院费等超出大学生基本医疗保障支付范围的费用。

(三)寒暑假、法定节假日期间,在校外医院就医发生的中医中药费、慢性病的医疗费、非急诊住院发生的医疗费用及因意外伤害发生的普通急诊医疗费用。

 (四)不符合急诊病情的急诊所发生的医疗费用。

(五)自行购买药品的费用与计划生育有关的各种费用自请民间医生或非公立医院的费用由于性乱和卖淫、嫖娼行为而染上性病的治疗费用 

(六) 进校前已诊断的各种慢性病、免疫性疾病、先天性疾病的门诊费用和注射各种疫苗的费用。

(七)不属于《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品的目录》(2017版)内的药品费用。

(八)属于《武汉市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的费用:

1、服务项目及设施:120救护车费用、挂号费、病历工本费、出诊费、救护车费、陪伴费、特别护理费、空调费、损坏公物赔偿费、文娱活动费等其他特需生活服务费。

2、非疾病治疗项目:各种美容、矫形、健美、整形及生理缺陷的检查、检验、治疗、手术、药品等全部医疗费用,如矫斜视、雀斑、粉刺、青年扁平疣,治秃发、染发、镶牙、洁牙、矫牙,去六指、矫“0”型腿、“X”型腿,治不孕不育症、狐臭、配眼镜、装假肢,假发、假眼、假耳、假鼻,钢丝背心、腰围、护膝、拐杖、矫形鞋、鞋垫、胃托、肾托、助听器、钢头颈等一切矫形器材和康复用具的费用。各种预防保健诊疗项目,各种健康体检,各种医疗咨询、健康预测等诊疗项目。

3、诊疗设备及医用材料:正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目,各种一次性材料费。

4、治疗项目:各类器官或组织移植的器官源或组织源、近视眼矫正术、音乐疗法、磁疗、水疗、气功、推拿按摩等辅助性治疗项目。

5、其他项目:各种不孕不育症、性功能障碍的治疗项目,自杀自残(精神病除外)、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴及医疗事故等造成的伤害或伤残发生的一切费用。

(九)享受基本医疗保障的大学生,无论因公或因私在境外和港澳台地区发生的医疗费用。

(十)超过报销截止日期的医疗费用。

第八条  各类医疗费原始发票报销截止日期

(一)本市急诊和转诊、以及外地门急诊医疗费原始发票的报销截止期为发票开具日后的次年3月底。

(二)外地住院原始发票的报销截止期为治疗结束后的2个月内。

第九条  其他事项

(一)鼓励享受基本医疗保障的大学生,按照自愿原则参加商业补充保险,提高自身医疗保障水平。

(二)同时参加了大学生居民医保和商业保险的大学生,其住院发生的医疗费用,先由医保基金按规定支付,再由商业保险对其自付部分进行二次报销。

第十条  本办法自印发之日起执行,由中国地质大学(武汉)大学生医保领导小组和校医院负责解释。

 

附:

大学生门诊重症疾病种类及报销比例

 

重症(慢性)疾病种类

居  民  医  保

统筹基金

支付比例

统筹基金

年度支付限  额

1

高血压三期(有心、脑、肾并发症之一的)

70%

5600元

2

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)

70%

5600元

3

重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)

70%

4000元

4

恶性肿瘤(含白血病放化疗)

70%

13万元

(与住院、门诊紧急抢救合并计算

5

慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗

70%

6

肾移植术后抗排异

70%

7

肝移植术后抗排异

70%

8

慢性肾衰竭(尿毒症前期)

70%

5600元

9

乙型肝炎的抗病毒治疗

70%

20000元

10

丙型肝炎的抗病毒治疗

70%

20000元

11

慢性重症肝炎、肝硬变

70%

5600元

12

慢性阻塞性肺疾病III级及以上

70%

5600元

13

慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

70%

5600元

14

甲状腺功能亢进(合并甲状腺毒症性心脏病)

70%

5600元

15

慢性再生障碍性贫血

70%

9600元

16

血友病

70%

16000元

17

系统性红斑狼疮

70%

4000元

18

类风湿关节炎(X线检查关节病变III期及以上)

70%

4000元

19

系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)

70%

4000元

20

强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”)

70%

4000元

21

帕金森氏病及帕金森氏综合症

70%

4000元

22

经皮冠状动脉介入治疗术后

70%

5600元

23

心脏瓣膜置换术后

70%

5600元

24

儿童孤独症

70%

4000元

25

脑性瘫痪

70%

4000元

26

精神发育迟滞(伴精神障碍)

70%

4000元

一、大学生居民医保门诊重症(慢性)疾病种类和统筹基金年度支付限额执行上表有关居民医保的政策规定,统筹基金支付比例为70%。

二、同时患两种及以上疾病的,统筹基金支付比例和支付限额为:1、各疾病支付比例遵从上表规定;2、支付限额由两部分合并构成,一是患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额,二是每增加一个疾病,支付限额增加2000元,直至年度最高支付限额;3、各疾病支付限额不得超过上表规定。

                                                            2017.07